<style>
    .form-horizontal .control-label{
        width:180px;
        padding-right: 10px;
    }
    .chzn-container{
        width: 271px !important;

    }

</style>

<form class="form-horizontal well"  id="formReservarCitas" name="formReservarCitas"
      method="post" action="<?php echo base_url();?>cita/registrar_cita"
      accept-charset="utf-8">
    <fieldset>

        <h3><center>Confirmar Cita</center></h3><br>

         <?php if($esReserva==true ){ ?>
        <div class="control-group">codReserva
            <input type="hidden" id="esReserva" name="esReserva" value="<?php echo $esReserva ?>"/>
            <input type="hidden" id="codReserva" name="codReserva" value="<?php echo $codReserva ?>"/>
        </div>
        <?php }?>


        <?php if($numOrden!='NULL') {?>
            <div class="control-group">
                <label class="control-label" id="lcodigoOrden">Número de Orden</label>
                <div class="controls">
                    <input type="text" value='<?php echo $numOrden?>' readonly class="input-xlarge" id="tcodigoOrden" name="tcodigoOrden">

                </div>
            </div>
        <?php }else { ?>
            <input type="hidden" id="tcodigoOrden" name="tcodigoOrden" value="<?php echo $numOrden ?>"/>
        <?php  } ?>

        <?php if($numProcedimiento!='NULL') {?>
            <div class="control-group">
                <label class="control-label" id="lcodigoProcedimiento">Número de Procedimiento</label>
                <div class="controls">
                    <input type="text" value='<?php echo $numProcedimiento?>' readonly class="input-xlarge" id="tcodigoProcedimiento" name ="tcodigoProcedimiento">
                </div>
            </div>
        <?php }else {?>
            <input type="hidden" id="tcodigoProcedimiento" name="tcodigoProcedimiento" value="<?php echo $numProcedimiento ?>"/>
        <?php  } ?>

        <div class="control-group">
            <label class="control-label" id="lnombrePaciente">Nombre del Paciente</label>
            <div class="controls">
                <input type="text" value='<?php echo $nombrePaciente?>' readonly class="input-xlarge" id="tnombrePaciente" name="tnombrePaciente">
            </div>
        </div>

        <div class="control-group">
            <label class="control-label" id="lcodigoPaciente">Codigo del Paciente</label>
            <div class="controls">
                <input type="text" value='<?php echo $codPaciente?>' readonly class="input-xlarge" id="tCodPaciente" name="tCodPaciente"><!--CODIGOPACIENTE-->
                <input type="hidden" value='<?php echo $idPaciente?>' readonly class="input-xlarge" id="tcodigoPaciente" name="tcodigoPaciente"><!--IDPACIENTE-->
            </div>
        </div>

        <div class="control-group">
            <label class="control-label" id="lnombreDoctor">Nombre del Doctor</label>
            <div class="controls">
                <input type="text" value='<?php echo $nombreDoctor?>' readonly class="input-xlarge" id="tnombreDoctor" name="tnombreDoctor">
            </div>
        </div>


        <div class="control-group">
            <label class="control-label" id="lcodigoDoctor">Codigo del Doctor</label>
            <div class="controls">
                <input type="text" value='<?php echo $idDoctor?>' readonly class="input-xlarge" id="tcodigoDoctor" name="tcodigoDoctor">
            </div>
        </div>

        <div class="control-group">
            <label class="control-label" id="lfecha">Fecha de la Cita</label>
            <div class="controls">
                <input type="text" value='<?php echo $fechaCita ?>' readonly class="input-xlarge" id="tfecha" name="tfecha">
            </div>
        </div>

        <div class="control-group">
            <label class="control-label" id="lTipoEspecialidad">Codigo de Especialidad</label>
            <div class="controls">
                <input type="text" value='<?php echo $nombreEspecialidad ?>' readonly class="input-xlarge" id="nombreEspecialidad" name="nombreEspecialidad"></br>
                <input type="hidden" value='<?php echo $especialidad ?>' readonly class="input-xlarge" id="tTipoEspecialidad" name="lTipoEspecialidad">
            </div>
        </div>

        <div class="control-group">
            <label class="control-label" id="lDuracion">Duración</label>
            <div class="controls">
                <input type="text" value='<?php echo $duracion ?>' readonly class="input-xlarge" id="valDuracion" name="valDuracion"></br>
            </div>
        </div>

        <div class="control-group">
             <div class="controls">
                <input type="hidden" value='<?php echo $campos_numeros ?>' readonly class="input-xlarge" id="campos_numeros" name="campos_numeros">
            </div>
        </div>


        <div class="form-actions">
            <button type="submit" class="btn btn-primary">Solicitar</button>
            <!--<div id="sigButton"class="btn btn-primary">Solicitar</div>-->
            <!--<button type="reset" class="btn">Cancelar</button>-->
        </div>

    </fieldset>
</form>



